پایگاه خبری مکتوبنامه: ؛ یکی از مهمترین دغدغههای بازنشستگان و مستمریبگیران سازمان تأمین اجتماعی، پوشش مناسب هزینههای درمانی در دوران بازنشستگی است. بیمه پایه تأمین اجتماعی معمولاً تنها بخشی از تعرفههای دولتی را پوشش میدهد، در حالی که هزینههای واقعی درمان، بهویژه در بیمارستانهای خصوصی و اعمال جراحی تخصصی، بسیار بالاتر است . به همین دلیل، بیمه تکمیلی درمان به عنوان یک ضرورت اقتصادی برای مدیریت ریسکهای سلامت در دوران سالمندی محسوب میشود.
در سال ۱۴۰۵، قرارداد جدید بیمه تکمیلی درمان بازنشستگان با تغییرات قابلتوجهی همراه شده و دو طرح متمایز با سطوح پوشش و هزینههای متفاوت در اختیار بازنشستگان قرار گرفته است . در ادامه این گزارش، با جزئیات کامل این دو طرح، نحوه ثبتنام و نکات کلیدی آشنا میشوید.
شرکت بیمهگر و جمعیت تحت پوشش
بیمه تکمیلی درمان بازنشستگان و مستمریبگیران سازمان تأمین اجتماعی در سال ۱۴۰۵ توسط شرکت آتیهسازان حافظ ارائه میشود . این شرکت که به عنوان کارگزار رسمی کانون عالی بازنشستگان تأمین اجتماعی فعالیت میکند، مسئولیت رسیدگی به اسناد پزشکی، صدور معرفینامههای بیمارستانی و پرداخت خسارتهای درمانی را بر عهده دارد .
این قرارداد جمعیتی حدود ۸.۸ تا ۱۰ میلیون نفر شامل بازنشستگان اصلی و افراد تحت تکفل آنها را پوشش میدهد . طبق اعلام مسئولان، بیش از ۴۰ شعبه و حدود ۷۱۰ نمایندگی و ۱۱ هزار مرکز درمانی در سراسر کشور آماده ارائه خدمات به بازنشستگان هستند .
دو طرح بیمه تکمیلی؛ عادی و طلایی
در قرارداد جدید بیمه تکمیلی سال ۱۴۰۵، دو طرح با سطوح پوشش و تعهدات متفاوت برای بازنشستگان در نظر گرفته شده است :
۱. طرح عادی (بسته یک)
طرح عادی، گزینه اقتصادیتر برای بازنشستگان محسوب میشود که برای افرادی مناسب است که بهطور معمول از خدمات سرپایی و بستری عمومی استفاده میکنند و نیاز به تعهدات سنگین درمانی ندارند .
| عنوان | جزئیات |
|---|---|
| حق بیمه ماهانه | ۷۲۰,۰۰۰ تومان |
| سهم بازنشسته | ۴۷۰,۰۰۰ تومان |
| سهم سازمان تأمین اجتماعی | ۲۵۰,۰۰۰ تومان |
| بستری فوقتخصصی | ۱۰۰ میلیون تومان |
| بستری عمومی | ۵۰ میلیون تومان |
| بیماران خاص و صعبالعلاج | ۴۵ میلیون تومان |
| خدمات پاراکلینیک، تشخیصی، درمانی سرپایی | ۷ میلیون و ۵۰۰ هزار تومان |
نکته: در طرح عادی، هزینههای ویزیت و دارو تحت پوشش قرار نمیگیرد .
اندیشه- معاصر نوشت: بر اساس اعلام رئیس کانون عالی بازنشستگان تأمین اجتماعی، سقف تعهدات درمانی در طرح عادی تا حدود ۱۰۰ میلیون تومان در نظر گرفته شده است که نسبت به سالهای گذشته افزایش قابلتوجهی داشته است .
۲. طرح طلایی (بسته دو)
طرح طلایی، جامعترین سطح پوشش بیمهای را ارائه میدهد و برای بازنشستگانی طراحی شده است که هزینههای درمان بیشتری دارند یا تحت درمانهای تخصصی و طولانیمدت قرار میگیرند .
| عنوان | جزئیات |
|---|---|
| حق بیمه ماهانه | ۱,۲۵۰,۰۰۰ تومان |
| سهم بازنشسته | ۱,۰۰۰,۰۰۰ تومان |
| سهم سازمان تأمین اجتماعی | ۲۵۰,۰۰۰ تومان |
| ویژگی اصلی | بدون سقف در بسیاری از خدمات |
مزیت عمده طرح طلایی، حذف سقف تعهدات در بسیاری از خدمات از جمله بیماران خاص، خدمات پاراکلینیکی، آزمایشگاهی و رفع عیوب انکساری چشم است . در این طرح، هزینههای ویزیت، دارو، آزمایشها و خدمات پاراکلینیکی تحت پوشش قرار میگیرد و به جز برخی هزینههای بستری، بسیاری از خدمات بدون محدودیت یا با سقفهای بالا در اختیار بیمهشدگان قرار دارد .
اندیشه- معاصر نوشت: بر اساس اعلام رئیس کانون عالی بازنشستگان، در طرح طلایی برای بیماران خاص، هزینههای پاراکلینیکی و آزمایشگاهی بدون سقف پرداخت میشود که یک مزیت مهم برای بازنشستگان دارای بیماریهای خاص محسوب میشود .
نحوه ثبتنام و تغییر طرح
بازنشستگانی که در سال گذشته تحت پوشش بیمه تکمیلی بودند، بهصورت خودکار در طرح عادی (بسته یک) قرار میگیرند و نیازی به ثبتنام مجدد ندارند . با این حال، بازنشستگانی که قصد انصراف، عضویت جدید یا تغییر به طرح طلایی را دارند، باید اقدامات لازم را انجام دهند .
مهلت ثبتنام و تغییر طرح: از اول آذر تا پایان آذر (حداکثر سه ماه) فرصت دارند نسبت به ثبتنام یا تغییر طرح خود اقدام کنند .
روشهای ثبتنام:
| روش | توضیحات |
|---|---|
| مراجعه به کانونهای بازنشستگی | کانونهای بازنشستگی استانها و شهرستانها |
| شعب و نمایندگیهای آتیهسازان حافظ | بیش از ۴۰ شعبه و ۷۱۰ نمایندگی در سراسر کشور |
| ثبتنام غیرحضوری (در برخی استانها) | از طریق سایت کانون استان یا سایت اطلاعرسانی شرکت آتیهسازان حافظ |
| ثبتنام غیرحضوری استان تهران | از طریق لینک اختصاصی کانون تهران |
نکته مهم: ثبتنام بیمه تکمیلی بازنشستگان تأمین اجتماعی کاملاً رایگان انجام میشود و هیچگونه وجهی بابت فرآیند ثبتنام از بازنشستگان اخذ نمیگردد. حق بیمه مربوطه صرفاً از طریق کسر از حقوق بازنشستگان صورت میگیرد و هیچگونه پرداخت نقدی یا غیرنقدی دیگری دریافت نمیشود .
بیمه عمر بازنشستگان
علاوه بر بیمه تکمیلی درمان، طرح بیمه عمر نیز با حق بیمه ۵۵ هزار تومان و غرامت فوت ۵۰ میلیون تومان برای هر نفر در نظر گرفته شده است که بازنشستگان میتوانند در صورت تمایل از آن استفاده کنند .
نکات مهم / تذکرات / هشدارها
۱. فرصت سهماهه: بازنشستگان برای تغییر طرح یا انصراف از بیمه تکمیلی، از اول آذر تا پایان آذر (حداکثر سه ماه) فرصت دارند و پس از آن امکان تغییر وجود ندارد .
۲. پوشش خودکار: بازنشستگانی که سال گذشته تحت پوشش بودند، امسال بهصورت خودکار در طرح عادی باقی میمانند .
۳. تعهدات بدون سقف در طرح طلایی: طرح طلایی در بسیاری از خدمات از جمله بیماران خاص، خدمات پاراکلینیکی و آزمایشگاهی بدون سقف تعهدات است .
۴. ثبتنامه رایگان: هیچگونه وجهی بابت ثبتنام از بازنشستگان دریافت نمیشود و حق بیمه فقط از طریق کسر از حقوق واریز میگردد .
۵. پیگیری مشکلات: در صورت نارضایتی از خدمات بیمه تکمیلی، بازنشستگان میتوانند از طریق کانونهای بازنشستگی در استانها و شهرستانها موضوع را پیگیری کنند .
جدول خلاصه طرحهای بیمه تکمیلی بازنشستگان تأمین اجتماعی ۱۴۰۵
| عنوان | طرح عادی | طرح طلایی |
|---|---|---|
| حق بیمه ماهانه | ۷۲۰,۰۰۰ تومان | ۱,۲۵۰,۰۰۰ تومان |
| سهم بازنشسته | ۴۷۰,۰۰۰ تومان | ۱,۰۰۰,۰۰۰ تومان |
| سهم سازمان تأمین اجتماعی | ۲۵۰,۰۰۰ تومان | ۲۵۰,۰۰۰ تومان |
| بستری فوقتخصصی | ۱۰۰ میلیون تومان | بدون سقف |
| بیماران خاص | ۴۵ میلیون تومان | بدون سقف |
| خدمات پاراکلینیک | ۷.۵ میلیون تومان | بدون سقف |
| ویزیت و دارو | ندارد | دارد |
| بیمه عمر | اختیاری (۵۵ هزار تومان) | اختیاری (۵۵ هزار تومان) |
جمعبندی کاربردی
بیمه تکمیلی درمان بازنشستگان تأمین اجتماعی در سال ۱۴۰۵ با ارائه دو طرح «عادی» و «طلایی» توسط شرکت آتیهسازان حافظ، امکان انتخاب متناسب با نیاز درمانی و توان مالی را برای بازنشستگان فراهم کرده است. طرح عادی با حق بیمه ماهانه ۷۲۰ هزار تومان و سقف تعهدات تا ۱۰۰ میلیون تومان، گزینهای اقتصادی برای اکثر بازنشستگان است، در حالی که طرح طلایی با حق بیمه یک میلیون و ۲۵۰ هزار تومان، خدمات بدون سقف در بسیاری از سرفصلهای درمانی ارائه میدهد.
خلاصه نکات کلیدی:
شرکت بیمهگر: آتیهسازان حافظ
مهلت ثبتنام: تا پایان آذر ۱۴۰۵ (سه ماه از اول آذر)
طرح عادی: ۷۲۰ هزار تومان (سهم بازنشسته: ۴۷۰ هزار تومان)
طرح طلایی: ۱,۲۵۰,۰۰۰ تومان (سهم بازنشسته: ۱,۰۰۰,۰۰۰ تومان)
ثبتنامه: رایگان از طریق کانونهای بازنشستگی و شعب آتیهسازان حافظ
بیمه عمر: اختیاری با حق بیمه ۵۵ هزار تومان
سوالات متداول
۱. بیمه تکمیلی بازنشستگان تأمین اجتماعی توسط چه شرکتی ارائه میشود؟
بیمه تکمیلی درمان بازنشستگان و مستمریبگیران تأمین اجتماعی توسط شرکت آتیهسازان حافظ ارائه میشود .
۲. هزینه ماهانه بیمه تکمیلی بازنشستگان تأمین اجتماعی چقدر است؟
طرح عادی ۷۲۰ هزار تومان (سهم بازنشسته: ۴۷۰ هزار تومان) و طرح طلایی یک میلیون و ۲۵۰ هزار تومان (سهم بازنشسته: یک میلیون تومان) است. سازمان تأمین اجتماعی ۲۵۰ هزار تومان از هر دو طرح را پرداخت میکند .
۳. تفاوت طرح عادی و طلایی در بیمه تکمیلی بازنشستگان چیست؟
طرح طلایی در بسیاری از خدمات از جمله بیماران خاص، خدمات پاراکلینیکی و آزمایشگاهی بدون سقف تعهدات است و خدمات ویزیت و دارو را نیز پوشش میدهد، در حالی که طرح عادی دارای سقف تعهدات مشخص است و ویزیت و دارو را پوشش نمیدهد .
۴. مهلت ثبتنام یا تغییر طرح بیمه تکمیلی تا چه زمانی است؟
بازنشستگان از اول آذر تا پایان آذر (حداکثر سه ماه) فرصت دارند نسبت به ثبتنام، تغییر طرح یا انصراف اقدام کنند .
۵. چگونه میتوانم در بیمه تکمیلی بازنشستگان ثبتنام کنم؟
از طریق کانونهای بازنشستگی استانها و شهرستانها، شعب و نمایندگیهای آتیهسازان حافظ، و در برخی استانها بهصورت غیرحضوری از طریق سایت کانون استان .
۶. آیا ثبتنام بیمه تکمیلی بازنشستگان هزینه دارد؟
خیر، ثبتنام بیمه تکمیلی بازنشستگان تأمین اجتماعی کاملاً رایگان است و هیچگونه وجهی بابت فرآیند ثبتنام از بازنشستگان اخذ نمیگردد. حق بیمه فقط از طریق کسر از حقوق واریز میشود .
۷. آیا بیمه عمر نیز برای بازنشستگان ارائه میشود؟
بله، بیمه عمر با حق بیمه ۵۵ هزار تومان و غرامت فوت ۵۰ میلیون تومان برای هر نفر در نظر گرفته شده است که بازنشستگان میتوانند در صورت تمایل از آن استفاده کنند .
۸. در صورت نارضایتی از خدمات بیمه تکمیلی، چه باید کرد؟
بازنشستگان میتوانند از طریق کانونهای بازنشستگی در استانها و شهرستانها موضوع را پیگیری کنند. در حال حاضر حدود ۳۶۰ کانون بازنشستگی در سراسر کشور فعال است که وظیفه پیگیری مطالبات و نظارت بر اجرای قراردادها را بر عهده دارند .